Améliorer le système public au lieu de privatisation : Série de solutions partie III

Il s’agit de la troisième partie d’une série qui examine les obstacles politiques et solutions afin de réduire les temps d’attente en chirurgie au Canada. Les séries ont été adaptées d’un document de recherche par Andrew Longhurst. Le document au complet avec une liste de références pour les notes de bas de page est disponible ici.

Le succès limité du Canada de réduire les temps d’attente durant les deux dernières décennies a donné lieu à des appels pour le financement de soins de santé privé¹⁵ (aussi nommé système à deux niveaux) et chirurgies à but lucratif (aussi nommé sous-traitance). Avec plusieurs provinces poursuivant la livraison de chirurgies privées et à but lucratif, cette série évalue la preuve de la relation entre la sous-traitance et les temps d’attente.

La livraison privée, à but lucratif, de procédures financées par des fonds publics signifie que le gouvernement paie pour ces procédures, mais qu’elles sont effectuées dans des installations détenues et gérées par le secteur privé, souvent par des groupes de chirurgiens et d’investisseurs. En réponse aux retards de chirurgies et de pressions sévères placées sur les systèmes de santé publique, les provinces s’efforcent, comme jamais auparavant, de confier à des entreprises privées à but lucratif des opérations chirurgicales et des tests de diagnostic financés par des fonds publics :

• En Colombie-Britannique, les déboursements aux cliniques en chirurgies privées et de diagnostics médicaux totalisaient 393,3 millions de dollars entre 2015/16 et 2020/21 et le financement public a augmenté de 47,9 millions de dollars en 2015/16 à 75,4 millions de dollars en 2020/21 – une augmentation de 57 pour cent.¹⁶ Il s’agit notamment de paiements à au moins deux établissements privés dont il a été établi qu’ils s’étaient livrés à une surfacturation illégale, en violation de la Loi canadienne sur la santé. Bien qu’il y ait eu des investissements importants dans la capacité du secteur public, la sous-traitance de chirurgies et les imageries diagnostiques demeurent une partie du retard en raison de la pandémie.

• En Alberta en 2020, la province annonce une initiative nommée, Alberta Surgical Initiative, avec un plan de doubler la partie totale de sous-traitance de chirurgie de 15 à 30 pour cent.¹⁷ La province a aussi créé un nouveau cadre législatif qui permettrait des « établissements chirurgicaux agréés » afin d’opérer comme des hôpitaux privés qui réaliseraient des chirurgies plus complexes avec des séjours d’une nuit.¹⁸ En avril 2022, ils annoncent des plans pour sous-traiter 35 000 chirurgies de la cataracte aux établissements chirurgicaux agréés – une augmentation de 25 pour cent de l’ancien contrat de 28 000 par année.¹⁹ Par la suite en juin, le gouvernement de l’Alberta dévoile une nouvelle entente avec Surgical Centres Inc. et la Première Nation Enoch Cree pour sous-traiter 3 000 chirurgies de remplacement de hanche et genou per année.²⁰ En juin 2022, des détails sont dévoilés que la province prévoit d’envoyer des patients à une clinique privée en chirurgie en Colombie-Britannique.²¹

• En Saskatchewan en juin 2022, la province annonce leur plan de sous-traiter les procédures de hanche et genou à une clinique privée, en plus d’un contrat avec Surgical Centres Inc. qui a reçu plus de 10 millions de dollars en 2021.²² En juillet 2022, les plans sont finalisés pour émettre une demande de proposition pour une entreprise privée afin de bâtir un nouveau centre de chirurgie privé.²³

• En Ontario en février 2022, le gouvernement annonce des plans pour permettre des fournisseurs de chirurgie privés d’opérer des hôpitaux privés, qui n’est pas permis en ce moment sous la législation d’Ontario.²⁴ En janvier 2023, le gouvernement d’Ontario annonce une stratégie par étapes d’une plus grande implication de secteur à but lucratif qui comprend l’expansion du nombre et des types de chirurgies et de diagnostics effectués dans des établissements privés.²⁵

• En Québec, entre 2020 et 2021, la province signe autour de 20 nouveaux contrats avec des cliniques privées afin d’augmenter les volumes de sous-traitance, comprenant des contrats dépassant les 100 millions de dollars.²⁶

• En Nouvelle-Écosse, en mars 2022, le gouvernement provincial a laissé entendre qu’il envisagerait de confier des opérations chirurgicales à des cliniques privées pour résorber l’arriéré.²⁷

La recherche montre que la livraison de services chirurgicaux par le secteur privé à but lucratif ne réduit pas les temps d’attente dans le système public à long terme.²⁸ La livraison à but lucratif comprend des coûts plus élevés que le système public, peut être le résultat de soins de qualité inférieure et de chirurgies pas nécessaires, et risque augmenter les temps d’attente dans le système public en déstabilisant le personnel des hôpitaux publics.

Plus coûteux que la livraison de services de but à non lucratif

Les fournisseurs à but lucratif sont plus coûteux en raison des coûts administratifs plus élevés, de l’obligation de reverser les bénéfices aux investisseurs et des coûts supplémentaires pour le gouvernement liés à la création et à l’application de réglementations en matière de qualité et de sécurité.

Des preuves des États-Unis montrent que les établissements privés à but lucratif ont des coûts administratifs plus élevés en raison de systèmes de facturation plus complexe et l’obtention de fonds pour l’expansion du capital²⁹ et avoir des taux de rémunération plus élevés pour les administrateurs principaux.³⁰  La nature même de la livraison de services à but lucratif pousse les coûts à la hausse alors que les investisseurs exigent un retour profitable. Une étude démontre que les investisseurs exigent un retour de 10 à 15 pour cent des établissements à but lucratif – une exigence qui n’existe pas pour les établissements publics et à but non lucratif.³¹ Une autre étude a trouvé que les hôpitaux à but lucratif aux États-Unis sont 20 pour cent plus coûteux que les hôpitaux opérés par des organisations à but non lucratif.³²

Des preuves des États-Unis montrent que les établissements privés à but lucratif ont des coûts administratifs plus élevé

Andrew Longhurst

Les coûts de procédures sont souvent plus coûteux dans des établissements à but lucratif que dans le système public. En Angleterre, le ministère de la Santé reconnait que les procédures achetées des centres de chirurgies privés, en moyenne, sont 11,2 de plus que le English National Health Service (NHS) qui est équivalent au système public. Les coûts actuels pourraient être encore plus haut, car ces contrats sont sujets à la confidentialité commerciale et n’ont pas été annoncés publiquement.³³

Afin d’avoir des fournisseurs privés d’entrer dans le marché, les gouvernements souvent leur garantissent leur paiement, quel que soit le volume réel des services qu’ils fournissent.  En Angleterre, en résultat des « garanties de volume », près de 500 millions de francs des fonds publics ont été déboursés aux centres de chirurgie privés pour des procédures jamais encourues.  En plus, le gouvernement a dû racheter un certain nombre des centres privés à la fin de leurs contrats.³⁴

De la preuve disponible démontre que les procédures effectuées dans des cliniques à but lucratif au Canada sont aussi plus coûteuses que dans les hôpitaux publics :

Colombie-Britannique

En Colombie-Britannique, le système d’indemnisation des travailleurs (WorkSafeBC) utilise souvent des cliniques privées pour des chirurgies accélérées. Une étude publiée en 2011 au sujet de la Politique des soins de santé a trouvé que WorkSafeBC a payé près de quatre fois plus (375 pour cent) pour une chirurgie accélérée au genou dans une clinique privée (3 222 $) qu’ils auraient payée pour une chirurgie non accélérée dans un hôpital public (859 $), malgré des résultats plus défavorables du retour au travail pour les patients ayant bénéficié d’une chirurgie dans le secteur privé.³⁵

Alberta

En Alberta, le gouvernement provincial a mis fin aux contrats avec le centre à but lucratif, Health Resource Centre, à Calgary pour des services de chirurgie financés par des fonds publics en 2010 parce que leurs services étaient plus coûteux que ceux du secteur public (et l’entreprise a fait faillite).³⁹

Québec

Au Québec en 2014, le gouvernement provincial a mis fin aux contrats de deux centres de chirurgie privés (Rockland MD et l’Institut de l’œil des Laurentides) parce que les coûts par cas étaient moins dans le système public.⁴⁰ Après que le secteur public a rapatrié les chirurgies de la clinique Rockland MD, la liste d’attente pour les chirurgies de jours dans le système public diminua.⁴¹  Cependant, le gouvernement du Québec est depuis retourné à la sous-traitance de chirurgies à des centres privés, y compris Rockland MD.

La livraison privée de chirurgies financée par des fonds publics et les tests diagnostiques sont une forme de partenaire-public-privé (P3).  Dans leur examen de preuve canadienne et internationale d’efficacité du coût des P3, les professeurs Anthony Boardman (université de la Colombie-Britannique), Matti Siemiatycki (université de Toronto) et Aidan Vining (université de Simon Fraser) identifient les désavantages suivants des P3 en termes de valeur pour les contribuables :  les P3 ont des coûts de financement plus élevés et des coûts plus élevés de transaction du secteur privé et risques; les marges bénéficiaires du secteur privé sont comprises dans les contrats et coûtent au gouvernement; et des « coûts de transactions » importants sont portés par le gouvernement afin d’initier, négocier et gérer la relation du P3 durant la durée du contrat.⁴²

Mais contrairement à d’autres arrangements de P3 lorsque le gouvernement assume la propriété de l’immobilisation à la fin de la durée du contrat, le modèle des provinces de sous-traiter les chirurgies et diagnostics signifie que le public a aidé à payer pour l’établissement et l’équipement, mais le secteur privé l’appartient.  Ainsi, les avantages de la propriété d’actifs (y compris l’augmentation de la valeur de la propriété) sont exclusivement réalisés par le secteur privé. De plus, ce modèle P3 signifie que les gouvernements provinciaux ne possèdent aucune garantie que ces actifs – payés par le financement du secteur public – demeureront disponibles aux soins de santé si d’autres sources de revenus deviennent plus lucratives (tel que le tourisme médical ou des patients à titre privé).

Au lieu d’utiliser des ressources publiques pour réglementer le secteur privé, le secteur public devrait se concentrer directement sur la fourniture des soins de haute qualité et rentables.

Qualité de soins inférieure et risques de sécurité

Au lieu d’utiliser des ressources publiques pour réglementer le secteur privé, le secteur public devrait se concentrer directement sur la fourniture des soins de haute qualité et rentables.

Des preuves du Canada et de l’international démontrent que la livraison privée de soins de santé à but lucratif est généralement moins sécuritaire et fournit des soins de qualité inférieure.⁴³  Une grande partie de la recherche parvient des États-Unis et de l’Angleterre, où les cliniques à but lucratif, les centres de chirurgies et les hôpitaux sont très répandus. La recherche évaluée par les pairs reste insuffisante au Canada en raison du volume beaucoup plus petit du total de procédures sous-traitées aux établissements à but lucratif.  Cependant, alors que plusieurs provinces augmentent la livraison privée de procédures de chirurgie et diagnostics, la preuve de la part des autres juridictions et de rapports des médias nous mettant en garde contre la sous-traitance en raison de la qualité inférieure et les risques de sécurité plus importants.

Lorsque les établissements de soins de santé sont motivés par le profit, ils doivent trouver des manières de réduire les coûts et rendre les bénéfices aux investisseurs.  La stratégie primaire des hôpitaux à but lucratif dans les États-Unis est d’employer moins de personnel hautement qualifié par lit.⁴⁴  En retour, les hôpitaux avec moins de personnel hautement qualifié par lit d’hospitalisation sont associés avec des taux de mortalité d’hôpitaux plus élevés.⁴⁵  La sécurité du patient peut être sacrifiée afin de générer des profits aux investisseurs.  Une étude de Devereaux et ses collègues compare les taux de mortalité pour 26 000 hôpitaux à but lucratif et à but non lucratif, au service de 38 millions de patients aux États-Unis, et ont conclu que « les hôpitaux à but lucratif, en comparaison avec les hôpitaux à but non lucratif, ont un risque plus élevé de mortalité de patients. »⁴⁶  Les auteurs ont signalé des inquiétudes concernant les résultats négatifs potentiels si les gouvernements ouvrent la porte aux hôpitaux de soins privés à but lucratif au Canada.

Un autre examen de huit études comparant les taux de mortalité entre les établissements de dialyse à but lucratif et à but non lucratif a trouvé que les établissements d’hémodialyse à but lucratif étaient associés avec un risque de mortalité inférieur comparativement aux établissements à but non lucratif, avec 2 500 décès prématurés excessifs dans les centres de dialyse à but lucratif aux États-Unis chaque année.⁴⁷ Tout récemment, un examen systématique de 2021 et une méta-analyse de neuf études ont confirmé les retrouvailles de 2002 de Devereaux et ses collègues, une mortalité ajustée au risque plus élevé aux établissements à but lucratif aux États-Unis comparativement aux établissements à but non lucratif.⁴⁸

En Angleterre, l’association médicale britannique a aussi trouvé des inquiétudes importantes avec la qualité, la sécurité et la continuité de soins dans le secteur privé du pays.  Deux tiers des directeurs questionnés dans trois domaines spécialisés ont déclaré les patients qui ont développé des complications suivant des traitements dans des cliniques privées et qu’exigeait une réadmission aux hôpitaux publics – non seulement une inquiétude pour la sécurité, mais une charge financière supplémentaire au système public.⁴⁹  La moitié des directeurs questionnés étaient « inquiets de la qualité de soins fournie en général […] en particulier par […] [les centres de chirurgies privés].  Les inquiétudes centrées entre la qualité de soins des spécialistes fournie par les centres de traitement, la perte de continuité de fourniture de soins médicaux et le manque de soins au patient à long terme. » ⁵⁰  Environ 82 hôpitaux à but lucratif en Angleterre a déchargé 250 millions de francs au système public dans trois années alors que les patients étaient transférés dans des hôpitaux publics en raison de complications dans des hôpitaux privés.  ⁵¹  Le manque de données comparable sur les résultats cliniques de haute qualité rend difficile d’évaluer la qualité de soins fournis par le secteur à but lucratif.⁵² 

De plus, une nouvelle étude de recherchistes de l’université d’Oxford publiée dans le journal Lancet Public Health conclu que « la sous-traitance du secteur privé [en Angleterre] correspond avec l’augmentation importante des taux de mortalité traitables, potentiellement en raison de la baisse de la qualité de services de soins de santé. »⁵³ 

Au Canada, les inquiétudes de la sécurité de patients et la qualité de soins dans les établissements à but lucratif ont aussi été révélées.  Une enquête par le Toronto Star en 2014 a trouvé des problèmes importants avec les cliniques médicales à but lucratif en Ontario.  Des cliniques exécutaient des procédures de jour qui n’étaient pas conformes aux normes d’inspection provinciales;⁵⁴ des cliniques échouaient les inspections et d’autres étaient données des passes conditionnelles à même deux ou trois reprises;⁵⁵ et des cliniques n’échouaient pas les inspections même si des patients développaient des infections sérieuses, y compris la méningite et hépatite C.⁵⁶  Alors que des changements réglementaires ont été faits, il a fallu l’enquête du Toronto Star pour révéler les sérieuses questions de contrôle d’infection en Ontario.

La variation entre le reportage public des provinces des inspections et les résultats cliniques dans les établissements privés est une inquiétude de qualité et sécurité.⁵⁷ On trouve aucun minimum de normes concernant quelles données des établissements à but lucratif ne doit rapporter dans chaque province alors que les régimes réglementaires varient grandement.⁵⁸  Des provinces n’ont aucune législation qui gouverne explicitement les établissements de chirurgies et diagnostics à but lucratif.  Plusieurs provinces – y compris la Colombie-Britannique, l’Alberta, la Saskatchewan et l’Ontario – délèguent l’inspection et l’accréditation des établissements à but lucratif aux collèges de médecins et chirurgiens provinciaux.⁵⁹ Ceci mène à une variation de la surveillance réglementaire alors que les collèges établissent leurs propres règlements administratifs.  Ces règlements administratifs n’ont pas le poids des lois provinciales.  Des conflits d’intérêts potentiels surgissent aussi si les médecins et chirurgiens qui siègent sur les conseils d’administration des collèges ou les comités d’accréditation sont des investisseurs ou travaillent dans des établissements privés.  Le collège de médecins et chirurgiens d’Ontario affiche publiquement des rapports d’inspection avec des informations limitées.⁶⁰ Le collège de médecins et de chirurgiens de la Colombie-Britannique, de l’autre côté, ne divulgue aucune information au-delà des noms des établissements privés accrédités et les directeurs médicaux.

Des chirurgies inappropriées et ventes incitatives

La prise de décision médicale dans les cliniques à but lucratif est beaucoup plus sensible aux conflits d’intérêts, spécifiquement lorsqu’on parle de chirurgies prévues.  Les fournisseurs à but lucratif ont une incitative financière de manière sélective d’offrir et d’exécuter des procédures plus rentables même si elles sont cliniquement inappropriées.⁶² Des chirurgies sont inappropriées si elles ne fournissent pas un avantage de santé au patient, sont dangereuses ou sont le résultat de détérioration du statut de la santé du patient.  Les gouvernements peuvent faire face à des augmentations de coûts lorsqu’ils vont à des cliniques à but lucratif pour exécuter des chirurgies et diagnostics inappropriés.

Des initiatives telles que Choisir avec soin appuient les cliniciens en fournissant des lignes directrices de traitement et des listes de contrôle basées sur les meilleures preuves cliniques disponibles.⁶³  Cependant, les cliniques privées ont des incitatives financières pour préférer des patients plus en santé et moins compliqués, des chirurgies à un prix plus bas afin d’augmenter leurs profits.  Cette pratique est connue comme « écrémage de la crème » ou « cueillette des cerises.»⁶⁴ Des études internationales et des États-Unis ont révélé une relation importante entre la propriété des médecins de centres de chirurgie et une hausse de chirurgie afin de traiter les patients.⁶⁵ Dans une étude des États-Unis, les médecins siégeant sur les conseils d’administration de centres de chirurgie « dirigeaient les patients des hôpitaux à leurs centres de chirurgie privés affiliés. »⁶⁶ En moyenne, l’adhésion de médecin aux conseils d’administration dans les États-Unis, « ont mené à une hausse de 27 pour cent du volume de procédure de médecin et une augmentation de 16 pour cent du volume de colonoscopie d’un médecin. »⁶⁷

Il n’y a aucun système de reportage en place pour adresser les chirurgies inappropriées dans le secteur à but lucratif.  Les opérations des cliniques à but lucratif sont entourées de secret.  Comme indiqué précédemment, une vérification du gouvernement de la Colombie-Britannique en 2012 a découvert des preuves de facturation supplémentaire au Cambie Surgery Centre, mais la clinique refuse de divulguer en entier ces états financiers et contrats avec les médecins.⁶⁸

Déstabilise le système public et contribue à la pénurie de personnel dans le secteur public

Lorsque les chirurgies et les imageries médicales sont sous-traitées, les secteurs public et privé luttent contre une réserve limitée de ressources humaines.  Le secteur privé peut offrir des incitatives afin d’attirer des travailleurs de soins de santé du secteur public, tels que des charges de travail réduites, des patients moins complexes, et une rémunération plus élevée.  Ceci mène à une pénurie de personnel et des temps d’attente plus longs dans le système public.⁶⁹ La dotation et les coûts en gros peuvent augmenter puisque le secteur public doit être en concurrence avec le secteur privé afin de recruter du personnel. Ceci peut rendre encore plus difficile de maintenir la croissance de coûts des soins de santé pour le secteur public.

Aussi, les établissements auront besoin d’une garantie de source de revenus.  Une manière d’y arriver est de faire l’ « écrémage de la crème » des patients plus en bonne santé et des procédures moins complexes et décharger les patients et procédures plus complexes au système public.  Avec le temps, en se fiant aux fournisseurs à but lucratif, le système public a moins la capacité de négocier des prix plus bas avec les cliniques privées parce qu’il pourrait perdre la capacité de fournir ces services.  Cette préoccupation est confirmée par l’expérience anglaise avec le secteur de chirurgie à but lucratif.  L’association médicale britannique a trouvé « un mélange de cas déformé, par lequel le centre de traitement a sélectionné les cas [et] la perte de continuité de soins du patient et le contrôle du parcours du patient. »⁷⁰ Comme nous le savons de l’expérience avec les cliniques privées du gouvernement de la Colombie-Britannique, la tendance du secteur privé de maintenir le contrôle de propriété d’information rend très difficile le fait de contrôler les activités et l’écrémage des cliniques privées.

Conclusion

En conclusion, la preuve canadienne et internationale démontre que la livraison de chirurgies et services diagnostics à but lucratif est plus coûteuse que la livraison à but non lucratif, des risques de soins de qualité inférieurs et la sécurité du patient, peut mener à l’usage clinique inappropriée de chirurgies et tests diagnostiques et déstabilise le système public en s’appuyant sur la même réserve limitée de professionnels de santé.

Une plus grande privatisation continue de venir aux dépens de l’innovation et l’amélioration du secteur public. Lorsque les provinces poursuivent des initiatives de privatisation, ils ont tendance à ne pas mettre l’accent, ou très peu, sur les initiatives redéfinies du secteur public, car ils sont souvent beaucoup plus complexes de manière opérationnelle que de signer des contrats avec des fournisseurs privés pour augmenter le volume – un problème persistant qui sera discuté dans la prochaine section.

• Lire le reste de la série de solutions par Andrew Longhurst, une série de 11 articles sur les moyens de réduire les temps d’attente en chirurgie au Canada.

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Traduction par le Syndicat du Nouveau-Brunswick

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15 Pour une discussion du financement et des temps d’attente publics, voir appendice A.

16 Longhurst, 2022.

17 Friends of Medicare, 2022a.

18 Longhurst, 2020.

19 Johnson, 2022.

20 Bellefontaine, 2022.

21 Friends of Medicare, 2022b.

22 Vescera, 2022a.

23 Vescera, 2022b.

24 McQuaig, 2022.

25 Cook & Hager, 2023.

26 Boily & Gentile, 2021.

27 Henderson, 2022.

28 Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé, 2004.

29 Himmelstein et al., 2014; voir Woodhandler et al., 2003.  Les coûts administratifs plus élevés sont souvent associés aux coûts plus élevés et à la complexité de la gestion de plusieurs fournisseurs d’assurance dans le contexte des soins de santé aux États-Unis.

30 Devereaux et al., 2002a, p. 1404.

31 Ibid.

32 Devereaux et al., 2004.

33 Comité de santé de la Chambre des communes du Royaume-Uni, 2006, pp. 37-38; Pollock et Godden, 2008; Player et Leys, 2008.

34 Slater et Beckford, 2011.

35 Koehoorn et al., 2011, p. 57.

36 Hunter, 2011.

37 Ibid.

38 Harnett, 2016.

39 Gibson et Clements, 2012.

40 Duchaine et Lacoursiere, 2014; Lacoursiere, 2014.

41 Archambault, 2016.

42 Boardman et al., 2016, 13.

43 Modi et al., 2018; Vaillancourt et Linder, 2003.

44 Devereaux et al., 2002a.

45 Ibid.

46 Ibid., p. 1399.

47 Devereaux et al., 2002b.

48 Dickman et al., 2021.

49 BMA Health Policy and Economic Research Unit, 2005.

50 Ibid., p. 4

51 Centre for Health and the Public Interest, 2017, p. 5.

52 King’s Fund, 2009, p. 6; Centre for Health and the Public Interest, 2017, p. 6.

53 Goodair et Reeves, 2022, p. E638.

54 Boyle, 2014b.

55 Ibid.

56 Boyle, 2014a.

57 Allin et al., 2020.

58 Allin et al., 2020, p. 5. Ceci contraste avec les données importantes et croissantes sur les hôpitaux publics qui sont publiées par l’ICIS.

59 Allin et al., 2020, p. 5.

60 Le site web du collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario révisé le 14 juin 2020.

61 Le site web du collège des médecins et chirurgiens de la Colombie-Britannique révisé le 14 juin 2020.

62 Horwitz, 2005.

63 Choisir avec soin, choisiravecsoin.org/

64 Kreindler, 2010, p. 16; Gonzalez, 2004.

65 Hollingsworth et al., 2009; Mitchell, 2010; Yee, 2011.

66 Yee, 2011, p. 904.

67 Ibid.

68 Le ministère de la Santé de la Colombie-Britannique, 2012.

69 La fondation canadienne pour l’amélioration des soins de santé, 2005.

70 BMA Health Policy and Economic Research Unit, 2005, p. 4